Temblor esencial
El temblor esencial (TE) es una de los trastornos del movimiento más frecuentes. Sin embargo, aún persisten múltiples dudas respecto a su origen, progresión, tratamiento e incluso a su definición.
Típicamente se ha considerado una patología benigna, no obstante estudios prospectivos y de asociación han demostrado su relación con incapacidad y patología neurológica de mayor gravedad.
TE significa temblor sin causa evidente, sin embargo, lo entendemos como aquel que aparece en acción tanto en postura como en intención, habiéndose descartado causa farmacológica y enfermedad médica general.
Puede afectar a uno o varios de los siguientes segmentos corporales:
-extremidades superiores
-cabeza
-mandíbula
-laringe
-tronco
-cara
-extremidades inferiores
¿Quiénes padecen de TE?
TE es uno de los desordenes de movimiento más comunes. Alrededor de 10 millones de personas en los Estados Unidos y otras partes del mundo padecen de esta enfermedad. Aunque el temblor es más común en personas de la tercera edad, este puede afectar a cualquiera persona durante la niñez y la tercera edad. Los investigadores estiman que de un 4% a un 5.6 % de la personas entre 40 y 60 años padecen de TE y algunos estudios sugieren que hasta un 10% de las personas de 60 años o más padecen de TE.
Criterios diagnosticos
Actualmente se utilizan los criterios del Consenso para Temblor Esencial de la Movement Disorders Society que incluyen elementos de apoyo como de exclusión para temblor esencial clásico (Tabla 1). Es de interés que los criterios no hacen alusión alguna a antecedentes familiares ni alivio del mismo con uso de alcohol, elementos que frecuentemente se utilizan como apoyo diagnóstico.
Clínica y diagnostico diferencial
El temblor es el elemento central del cuadro, pudiendo afectar a cualquier segmento corporal. En orden decreciente de frecuencia el compromiso involucra extremidades superiores, cefálico, mandibular, laríngeo, extremidades inferiores, tronco y cara.
El temblor debe ser evaluado en un examen neurológico completo. Específicamente debe examinarse su aparición en reposo, postura e intención. Para el primer punto conviene solicitar al paciente que camine con manos colgando y luego, con éstas nuevamente colgando, solicitar una operación mental que sirva de distracción. Habitualmente al solicitar al paciente que mantenga sus manos en reposo, tiende a adquirir una postura forzada, por lo que no se estará evaluando efectivamente el componente de reposo.
El temblor postural debe examinarse en varias posturas, extremidades superiores extendidas al frente, con supinación de 90° y de 180° así como en postura de abducción de brazos, con flexión de antebrazos colocando una manos frente a la otra a la altura del pecho. Así se evaluará el temblor de postura tipo aleteo.
El temblor intencional debe examinarse con las pruebas índice-nariz realizadas lentamente y con tareas específicas. Los criterios de Louis et al, hacen énfasis en la necesidad de evaluar varias tareas. Es útil también solicitar escritura del paciente. Cuando el temblor aparece sólo en escritura se denomina Temblor Primario de escritura; aquí el diagnóstico diferencial es la distonía de acción específica o calambre del escribiente.
La forma clásica se presenta a frecuencia intermedia y aparece en postura e intención. El componente intencional no debe ser marcadamente mayor al postural ya que en ese caso debe sospecharse de temblor cerebeloso. Cuando el componente más importante es el postural puede existir una sobre posición en el rango de frecuencia entre temblor fisiológico exagerado y TE, haciendo difícil el diagnóstico diferencial. Una clave diagnóstica es la respuesta a la carga de la extremidad afectada. El Temblor fisiológico exagerado tiene un origen periférico, una hiperreactividad del arco reflejo, el que al caer en frecuencias determinadas (frecuencia de resonancia), se perpetúa por si mismo. Al modificar esta frecuencia, colocando un peso o cargando la extremidad afectada, el temblor cede. El TE al tener un origen central no se modifica con estas maniobras e incluso puede exacerbarse.
Una forma inusual de presentación del TE es el temblor de extremidades inferiores. Éstas al estar en postura presentan temblor, esto es en la bipedestación, no así en reposo. Esta variante se denomina temblor orotostático y es de difícil manejo.
Síntomas y signos acompañantes
El TE no es una enfermedad que presente exclusiva o únicamente temblor. Pueden existir hipotonía e incluso ligera dismetría, sin embargo el síntoma acompañante más frecuente es el desequilibrio, inestabilidad de la marcha. Se presenta de intensidad leve, aunque puede llegar a ser un síntoma discapacitante y motivo de consulta del paciente. Se exacerba en marcha en tándem y/o a ciegas. Evidentemente que su presencia muy severa debe hacer plantear un diagnóstico diferencial más amplio, en particular con lesiones cerebelosas propiamente tal. A estos signos cerebelosos menores se pueden agregar signos de deterioro cognitivo, trastornos de audición y cambios de personalidad.
Relación de TE con Enfermedad de Parkinson.
Temblor esencial y signos parkinsonianos leves. La población de adultos mayores puede presentar signos parkinsonianos leves, sin constituir esto una enfermedad de Parkinson. Estudios de seguimiento no han demostrado que estos casos necesariamente desarrollen una enfermedad de Parkinson, sino que tienen una etiología multifactorial y tienden a mantenerse estables en el tiempo. Un adulto mayor con signos parkinsonianos leves que desarrolla un TE puede presentar un dilema diagnóstico. Elementos su-gerentes de la historia clínica son la presencia de hiposmia, trastorno conductual del sueño REM y constipación, que orientarán a enfermedad de Par-kinson.
Exámenes de apoyo
El diagnóstico de TE es clínico. Es necesario descartar patología tiroidea, hepática, renal y metabólica general, por lo que se sugiere una evaluación con exámenes plasmáticos en tal sentido.
Si existen dudas respecto a compromiso mayor de cerebelo, es necesaria la realización de una resonancia nuclear magnética de cerebro. Cabe destacar que casos de TE por si mismos pueden mostrar alteraciones a la resonancia: atrofia cerebelosa leve y ocasionalmente hipertrofia de núcleos de oliva inferior, por lo que los hallazgos de resonancia deben interpretarse considerando lo anterior7.
En casos de duda respecto a enfermedad de Parkinson se sugiere Test de Olfatos, ecotomografía transcraneana y/o SPECT-Trodat.
Patología
De manera sorprendente los reportes de series de anatomía patológica de TE son muy escasos.
No existe un marcador anátomo patológico específico de TE, sin embargo, la mayoría de los estudios son coincidentes en términos de demostrar una pérdida de células Purkinje en el cerebelo. El grado de pérdida de neuronas a este nivel tendría un correlato clínico con el riesgo de deterioro cognitivo.
Existen casos de TE clínico cuyo posterior análisis patológico ha demostrado la presencia de cuerpos de Lewy en los cerebros de estos pacientes. Es difícil determinar el rol etiológico y relación con variante clínica de TE que este hallazgo pudiese tener, aunque la distribución de cuerpos de Lewy en TE (principalmente en Locus Coeruleus) es diferente a la observada en sujetos normales asintomáticos. Esta variante patológica de TE se denomina la variante con cuerpos de Lewy, para diferenciarla de aquella en donde los hallazgos están más limitados a pérdida de neuronas cerebelosas. Esta variante patológica de TE es un elemento más que apoya la asociación entre TE y enfermedad de Parkinson.
Tratamiento
Dado que actualmente no hay cura para TE y los medicamentos se estiman que son eficaces para alrededor de la mitad de los pacientes, es importante tener expectativas realistas acerca de la terapia de los medicamentos. Los objetivos del tratamiento son de reducir la gravedad del temblor y mejorar el funcionamiento diario y la calidad de vida. Estos objetivos pueden llevar tiempo, debido a que cada persona responde de manera diferente a los tratamientos disponibles. Además, puede que deba probar más de un tratamiento antes de que usted y su médico encuentren el mejor para usted.
El tratamiento puede ser farmacológico, con toxina botulínica o quirúrgico.
El tratamiento farmacológico clásico incluye el uso de Betabloqueadores, Primidona y alcohol. Fármacos de segunda línea cuya eficacia no ha sido replicada por estudios clínicos consistentes incluye el uso de Levetiracetam, Gabapentina, Topiramato, Clonazepam, Mirtazapina, Acetozolamida, Nimodipino y otros.
Los betabloqueadores son fármacos útiles en el control del temblor esencial. Mientras menos cardio-selectivo es el fármaco posee mayor efectividad. En este sentido el "gold standard" es el Propanolol. Las dosis útiles de este fármaco varían entre 60 a 320 mg/día, por lo que su uso en población mayor no está exento de riesgos. El mecanismo de acción anti-temblorosa de los beta-bloqueadores es desconocido. Podría ser mixto con un componente principal a nivel central y uno de menor importancia a nivel periférico. Este último efecto explicaría la efectividad de estos fármacos en el control del temblor fisiológico exagerado. Propranolol es el único medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el tratamiento de TE y aproximadamente el 60% de las personas con TE se benefician. La reducción de temblor generalmente se produce entre una a dos horas después de tomar una dosis única de 10 a 40 miligramos (mg), y el efecto dura generalmente cerca de cuatro horas.
La Primidona es un fármaco también de utilidad en el control de este cuadro. Las dosis útiles varían entre 25 a 750 mg al día. Su instalación y ascenso de dosis debe ser lenta pues dosis altas pueden inducir un síndrome cerebeloso-vestibular florido. Así se sugiere iniciar 25 mg/día, subiendo la dosis hasta llegar a la dosis clínica efectiva, a una tasa de 25 mg a la semana. El mecanismo de acción de la Primidona es desconocido. Al parecer existiría una metabolito intermedio o alternativo a Fenobarbital que se genera desde la prodroga Primidona, pues el Fenobarbital por sí mismo no tiene efecto anti-tembloroso. Dentro de las complicaciones del uso de este fármaco se cuentan mareos, sedación, desequilibrio y otros propios de barabitúricos. Es también de especial interés un evento adverso poco conocido, pero que puede significar importante discapacidad, se trata del Reumatismo Barbitúrico. Este cuadro fue descrito inicialmente en tiempos en los cuales los barbitúricos se utilizaban masivamente para el control de epilepsia y como ansiolíticos. El reumatismo barbitúrico es una artritis y/o periartritis de grandes articulaciones que puede tener carácter migratorio. El origen de esta complicación es desconocido, aunque los casos descritos ceden una vez suspendida la Primidona.
El alcohol es reconocidamente útil en el 50% de los pacientes portadores de temblor esencial4.
Su efectividad no depende del efecto ansiolítico y podría explicarse por la alta sensibilidad de las neuronas cerebelosas al efecto de esta sustancia.
Los restantes fármacos que se utilizan en temblor esencial tienen un nivel de evidencia de efectividad más limitado. En la experiencia, de los fármacos mencionados como segunda línea, son especialmente útiles la Mirtazapina y el Levetiracetam. Sin embargo, los estudios a mayor escala no han demostrado mayor efectividad en el caso del primero y son escasos para el segundo, por lo que su uso no garantiza una respuesta satisfactoria.
Cabe mencionar que analizados como grupo, la terapia farmacológica es útil en aproximadamente dos tercios de los pacientes.
Toxina botulínica. Esta alternativa se reserva para casos refractarios de temblor cefálico y laríngeo. Su efectividad ha sido reportada en casos puntuales o pequeñas series de casos, sin embargo no existe un nivel de evidencia que avale su uso de manera masiva
Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico clásico consiste en cirugía estereotáxica lesio-nal o con estimulador cerebral profundo a nivel de tálamo (núcleo ventralis intermedious). La cirugía a este nivel puede inducir cambios en el habla, lenguaje y otras funciones cerebrales superiores.
Referencia
Articulo de revisión. Scielo- Revista chilena de neuro- psiquiatría- Temblor escencial.
Articulo de revisión. Fundación Internacional del Temblor Esencial