Artritis reumatoide
MEDICINA INTERNA
Definición.
Enfermedad crónica inflamatoria cuya principal manifestación es la sinovitis de múltiples articulaciones. Sin tratamiento, ocasiona destrucción articular con formación de pannus (tejido de granulación), el cual erosiona cartílago, hueso, ligamentos y tendones.
Epidemiologia
Más común en mujeres (3:1)
Puede presentarse a cualquier edad con pico de inicio de 40-50 años en mujeres y 60-80 años en hombres.
Etiologia
--Susceptibilidad determinada genéticamente con múltiples genes involucrados. Los genes desempeñan una función significativa en la determinación del riesgode presentar AR y la gravedad de la enfermedad.La asociación de ciertos alelos del antígeno leucocitario humano (HLA),en concreto del HLA-DR4, a un mayor riesgo de sufrir AR y de tener unaenfermedad más grave se conoce desde hace tiempo. Se sabe que estaasociación se explica por una secuencia de aminoácidos particular en la terceraregión hipervariable de la cadena DRb1. Las moléculas de HLA-DR estánpresentes en la superficie de las células presentadoras de antígeno y permitena los linfocitos T reconocer el antígeno en el contexto del DR.
--Se produce una reacción inmune anormal contra antígenos propios.
--El consumo de anticonceptivos orales se ha asociado a un descenso de la incidencia de AR; como el efecto parece más fuerte con los anticonceptivos orales que tienen un elevado contenido de estrógenos, se ha propuesto que los estrógenos son responsables de este efecto protector.
--El tabaco se ha asociado a un incremento significativo del riesgo de AR.
--La AR parece precisar la interacción compleja de factores ambientales y génicos con el sistema inmunitario y finalmente en los tejidos sinoviales de todo el cuerpo. Estáclaro que otros factores, además de los génicos, participan en la precipitación odesencadenamiento de la AR. Los desencadenantes de la AR han sido objeto deinvestigación activa desde hace tiempo. Entre los supuestos desencadenantes estánbacterias (Mycobacteria, Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia coli, Helicobacterpylori), los virus (rubéola, virus de Epstein-Barr, parvovirus), superantígenosy muchos otros.
Fisiopatologia (Resumen)
Paso inicial: Activación de linfocitos T en un huésped susceptible genéticamente en respuesta a un antígeno desconocido.
Reclutamiento de macrófagos y PMN dentro de la membrana sinovial con la neoformación de vasos dentro de ella.
Se producen citocinas como FNT alfa, IL-1, IL-6, IL-7.
Metaloproteinasas, colegenasas, prostaglandinas y estimuladores de actividad osteoclástica son liberadas produciendo destrucción y erosión de huesos y cartílago.
Manifestaciones clínicas
Síntomas articulares
Nódulos reumatoides
Síntomas oculares
Otros síntomas.
Síntomas articulares
Las manifestaciones clínicas en la AR son variables, pero usualmente predominan los síntomas articulares. El inicio de los signos de inflamación articular es insidioso. Signos prodrómicos vagos de inflamación o rigidez periarticular. CARACTERÍSTICA: Edema simétrico de múltiples articulaciones con dolor e hipersensibilidad.
Inicialmente puede ser monoarticular. R i g i d e z p e rs i s t e > 3 0 m i n u t o s principalmente por la mañana. Puede recurrir después de inactividad durante el día y es mucho más severo después de actividad extenuante. Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos; muñecas, rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas (MTF).
Pueden producirse quistes sinoviales y ruptura de tendones. Síndromes de atrapamiento: Atrapamiento del nervio mediano en el tunel del carpo. Puede afectar el cuello, n o a f e c t a articulaciones sacroileacas Subluxación atlantoaxi al (C1-C2) en enfermedad avanzada
Nódulos reumatoides
20% de los pacientes. Se presentan principalmente en las prominencias óseas pero pueden observarse en las bursas y vainas de los tendones. Ocasionalmente vistos en pulmones, escleróticas y otros tejidos. Se correlacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y con otras manifestaciones extraarticulares.
Signos oculares
Sequedad de ojos, boca y membranas mucosas especialmente en la enfermedad avanzada (Sx Sjögren). Epiescletiris, escleritis, escleromalacia debido a nodulos esclerales.
Otros sintomas
Enfermedad pulmonar intersticial (tos y disnea progresiva) Pericarditis y enfermedad pleural. Eritema palmar en enfermedad activa.
Vasculitis de pequeños vasos: Infartos hemorrágicos en lechos ungueales y pulpejos.
Sx de Felty: Artritis severa destructiva, esplenomegalia, neutropenia.
Aortitis: Rara, puede provocar regurgitación o ruptura aórtica se asocia con vasculitis reumatoide.
Algunas referencias...
Cecil. Tratado Medicina Interna,Goldman, L. ; Ausiello, D. 2009, ELSEVIER